ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ

Skip to content

Βήμα 1 του 2

50%

Unique ID

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ(Απαιτείται)

ΔΔ παύλα ΜΜ παύλα YYYY

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ(Απαιτείται)

ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΘΕΤΟ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ(Απαιτείται)

ΑΜ ΑΣΘΕΝΗ(Απαιτείται)

Αριθμός Μητρώου του Ασθενή από το αυτοκόλλητο

ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ

ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ:(Απαιτείται)

ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ

ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ

ERCP/ΕΝΔΟΣΚ. ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ

ΔΙΑΣΤΟΛΗ

ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗ

ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ PEG

Επιλέξτε την ή τις εξετάσεις για τις οποίες δηλώνετε τη συγκατάθεσή σας μετά από την ενημέρωση του γιατρού.

ΘΕΡΑΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ(Απαιτείται)

Ο ΥΠΟΓΡΑΦΩΝ ΤΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΕΙΝΑΙ:(Απαιτείται)

Ο ΙΔΙΟΣ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ

ΣΥΓΓΕΝΗΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ(Απαιτείται)

ΟΝΟΜΑ ΕΠΙΘΕΤΟ ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ

ΑΔΤ ή ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ(Απαιτείται)

ΔΙΑΘΕΣΗ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟΥΣ ΣΚΟΠΟΥΣ

ΣΥΜΦΩΝΩ

Συμφωνώ με τη χρήση του Ιατρικού Φακέλου μου για ιατρικούς λόγους, με την προϋπόθεση της τήρησης της ανωνυμίας μου και το σεβασμό των προσωπικών μου δεδομένων

ΕΝΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ(Απαιτείται)

Σχηματίστε την υπογραφή σας εντός του πλαισίου χρησιμοποιώντας το ποντίκι του υπολογιστή, γραφίδα ή το δάχτυλό σας.

ΠΡΟΕΠΙΣΚΟΠΗΣΗ

Δείτε αναλυτικά τα στοιχεία της αίτησης που πρόκειται να υποβάλλετε. Αν επιθυμείτε να διορθώσετε ή να συμπληρώσετε κάτι, πατήστε το πλήκτρο "Προηγούμενο" για να επιστρέψετε στην αίτηση.

{all_fields}